新規申込フォーム（法人、団体）
下記のお申込フォームに必要事項をご記入の上「お申込ボタン」を押してください 送信内容の確認が出ますので確認の上「この内容で送信」を押してください ★は入力必須項目です ディスペンサー（ウォーターサーバー）の選択 ★ディスペンサー ↓ディスペンサーの選択 L型サーバー（床置タイプ） S型サーバー（卓上タイプ） レンタル料【1台：月額500円（税込）】 ※2台以上ご希望の場合は１台目設置後追加可能です お届本数および配送について 初回お届けについて ☆決済方法 初回は代金引換となります ※初回からカード払いを希望される場合はお電話にてお申し込みください ★お届け本数 ↓本数の選択 2本(3,400円)+初回2本サービス 4本(6,800円)+初回2本サービス 6本(10,200円)+初回2本サービス 8本(13,600円)+初回2本サービス 10本(17,000円)+初回2本サービス クリティア25【1本1,700円（税込）】 ※お届けは2本単位となります。 ★初回配送指定日 配送日： 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※お申込み日（日〜木の場合）4日後以降の配送日指定ができます ※お申込み日（金土祝の場合）は6日後以降の指定となります ※配送日の指定がない場合、2日以降の最短でのお届けとなります。 2回目以降お届けと決済方法について ★決済方法 ↓決済方法の選択 口座引落（銀行口座、郵便口座） クレジットカード決済 ※代金引換は選択できません ★お届け本数 ↓本数の選択 2本(3,400円) 4本(6,800円) 6本(10,200円) 8本(13,600円) 10本(17,000円) ※お届け本数は後で変更することが可能です ★配送周期 ↓配送周期の選択 1週間単位 2週間単位 3週間単位 1ヶ月単位 ※配送周期は後で変更することが可能です ★団体名称 ★名称ふりがな ☆部署・所属 ☆担当者 ☆電子メールアドレス (半角) ※確認のため、もう一度同じメールアドレスをご入力ください (半角) ★連絡先電話番号 ★通常　☆予備 ★郵便番号 ★住所（都道府県） ↓選択してください 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県山梨県長野県新潟県富山県石川県福井県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県 ※北海道は2本につき630円（税込）の送料が加算されます ※沖縄、離島は現在サービス対象外エリアです。 ★住所（それ以下） ☆その他・通信欄 「お申込ボタン」を押す前に入力に間違えがないかご確認ください